Caso clinico · Fisioterapia del pavimento pelvico · Dicembre 2025
Autrice: Dott.ssa Weronika Solomon, fisioterapista del pavimento pelvico
In sintesi
- Paziente: 53 anni, sottoposto a emorroidectomia escissionale per malattia emorroidaria avanzata con prolasso di alto grado.
- Problema: a 12 settimane dall’intervento persistevano defecazione dolorosa e ostruita, paura di evacuare, urgenza, perdite fecali (soiling), feci sottili e cicatrizzazione circonferenziale del canale anale.
- Percorso: 1 valutazione + 8 sedute settimanali di fisioterapia del pavimento pelvico, coordinate con il chirurgo colorettale: educazione, rieducazione alla defecazione, coordinazione del muscolo puborettale, dilatazione graduale e diatermia endoanale Fisiowarm a 500 kHz come supporto.
- Esito a metà percorso (settimana 5): esplorazione rettale indolore e anoscopia eseguibile, prima impossibile per dolore e stenosi.
- Esito finale (valutazione chirurgica): nessun dolore all’evacuazione, nessun soiling, scomparsa dei comportamenti di evitamento, netto miglioramento di trofismo ed elasticità di anoderma e canale anale.
- Come leggerlo: la diatermia Fisiowarm ha agito da coadiuvante per comfort e tolleranza dei tessuti; i fattori principali del miglioramento sono stati la gestione medica, la dilatazione graduale, la rieducazione motoria e il rimodellamento dei tessuti nel tempo.
Perché questo caso è rilevante
L’emorroidectomia è un’opzione chirurgica standard per il prolasso emorroidario di alto grado, in particolare quando il prolasso non si riduce più spontaneamente (quadro classicamente corrispondente al grado IV di Goligher) (Van Tol et al., 2020; Brillantino et al., 2024). È un intervento efficace, ma con un carico post-operatorio rilevante: nella fase acuta possono comparire dolore e stitichezza, mentre tra le complicanze tardive rientrano la stenosi anale, il dolore pelvico cronico e, meno spesso, problemi di continenza (Leventoglu et al., 2022; Kunitake & Poylin, 2016).
Continenza ed evacuazione dipendono dall’interazione coordinata tra serbatoio rettale (capacità e compliance), sensibilità retto-anale, sfinteri e pavimento pelvico, sotto controllo nervoso autonomo, somatico e corticale (Bajwa & Emmanuel, 2009; Bouvier, 1991). Per evacuare servono un pavimento pelvico rilassato, un’adeguata apertura anorettale e una pressione addominale coordinata. Per questo un paziente può avere un buon tono sfinterico alla visita e, nonostante ciò, una defecazione dolorosa od ostruita, se prevalgono consistenza delle feci, paura del dolore, dissinergia del pavimento pelvico o ridotta compliance del canale anale (Rao, 2016).
La stenosi anale dopo escissione dei tessuti è legata soprattutto a cicatrici circonferenziali e alla perdita di ponti di anoderma elastico (Brisinda, 2009; Liberman et al., 2000). Le forme sintomatiche lievi o moderate si gestiscono di solito in modo conservativo: regolarizzazione delle feci, niente sforzi all’evacuazione e dilatazione meccanica graduale, riservando la chirurgia ricostruttiva ai casi gravi o refrattari (Liberman et al., 2000). Studi su coorti post-operatorie indicano che l’autodilatazione anale può ridurre il dolore e aiutare a contenere il rischio di stenosi, se prescritta e seguita correttamente (Eberspacher et al., 2021).
Il ruolo della fisioterapia del pavimento pelvico e della tecarterapia
La fisioterapia del pavimento pelvico interviene sui fattori modificabili dei sintomi:
- meccanica della defecazione: postura sul WC, tempi, respirazione e gestione della pressione;
- coordinazione del pavimento pelvico, in particolare le contrazioni paradosse tipiche della defecazione dissinergica;
- esposizione graduale alle attività temute, come la dilatazione o la spinta;
- educazione, per ridurre la percezione di minaccia e migliorare l’aderenza al trattamento.
Consensus e revisioni della letteratura sostengono la riabilitazione del pavimento pelvico basata sul biofeedback per la stitichezza con defecazione dissinergica, con enfasi sull’apprendimento motorio e su schemi coordinati di rilassamento ed espulsione (Rao et al., 2015; Bocchini et al., 2019).
Nella riabilitazione pelvica la diatermia, spesso erogata come trasferimento elettrico capacitivo-resistivo (tecarterapia), è sempre più usata come coadiuvante per modulare i sintomi e migliorare la tolleranza dei tessuti (Szabo et al., 2022). Una revisione sistematica sulla diatermia a radiofrequenza non invasiva nei disturbi del pavimento pelvico suggerisce possibili miglioramenti di dolore e funzione (González-Gutiérrez et al., 2022). Sul piano dei meccanismi, alla tecarterapia vengono attribuiti effetti termici ed elettrofisiologici che possono aumentare la perfusione, modulare la nocicezione e influire sull’estensibilità dei tessuti: aspetti utili quando dolore e rigidità cicatriziale frenano la progressione della dilatazione e della rieducazione motoria (Rodríguez-Sanz et al., 2021).
Obiettivo di questo report è descrivere un percorso strutturato e condiviso tra chirurgo generale e fisioterapista in un paziente di 53 anni operato di emorroidectomia escissionale, con un programma di fisioterapia di otto settimane che integra diatermia Fisiowarm, guida alla dilatazione, coordinazione del pavimento pelvico ed educazione alla defecazione, insieme alla gestione medica dei fattori gastrointestinali.
Materiali e metodi
Il caso è stato redatto secondo i principi del CARE framework per i case report di qualità (Riley et al., 2017). Il paziente ha dato il consenso alla pubblicazione scientifica in forma anonima. Le cure sono state erogate in un servizio ambulatoriale di fisioterapia del pavimento pelvico, coordinato con il follow-up di chirurgia colorettale.
Paziente e cronologia
Paziente di 53 anni, sottoposto a emorroidectomia escissionale per malattia emorroidaria avanzata con prolasso di alto grado (Cristea et al., 2024). La fisioterapia è iniziata dopo la fase post-operatoria acuta: a 12 settimane dall’intervento i sintomi persistevano e il chirurgo ha ritenuto indicata una riabilitazione conservativa.
Il piano prevedeva una valutazione iniziale e otto sedute, una a settimana per otto settimane, con visita medica all’inizio e controllo al termine del percorso. Gli esiti sono stati misurati in tre rivalutazioni prestabilite: basale (settimana 0), intermedia (settimana 5) e finale (settimana 8), con particolare attenzione alla rivalutazione chirurgica oggettiva e alle tappe funzionali clinicamente significative.
Obiettivi del trattamento
- ridurre dolore e senso di minaccia durante l’evacuazione;
- migliorare la tolleranza dei tessuti e la compliance del canale anale;
- rieducare una meccanica di evacuazione coordinata;
- costruire strategie di autogestione durature: costanza alimentare e comportamentale, aderenza alla dilatazione graduale, controllo delle riacutizzazioni.
Storia clinica e quadro iniziale
Il paziente riferiva un insieme di sintomi defecatori dominati da evacuazione difficile e dolorosa, con marcato comportamento di evitamento: rimandava l’evacuazione per paura del dolore. Riferiva inoltre episodi di urgenza fecale, soiling e feci di forma “sottile”, che aumentavano la preoccupazione per un “restringimento” all’uscita. Durante la defecazione percepiva sempre un improvviso spasmo, descritto come “il muscolo che tira dentro e si chiude” proprio nel momento in cui avrebbe dovuto evacuare, con una sensazione di passaggio ostruito nonostante lo stimolo.
Questo quadro ha orientato le priorità riabilitative: migliorare la tolleranza a un programma di dilatazione graduale, ridurre la difesa muscolare legata al dolore e rieducare il comportamento del pavimento pelvico e la gestione della pressione in evacuazione, tenendo conto che sia le modifiche cicatriziali dei tessuti sia l’iperattività funzionale del pavimento pelvico potevano contribuire ai sintomi.
Il protocollo di fisioterapia settimana per settimana
La progressione è stata strutturata: nelle prime sedute educazione, respirazione e movimenti dolci di coordinazione del pavimento pelvico, con la diatermia Fisiowarm a supporto del comfort e dell’elasticità dei tessuti. Con la stabilizzazione dei sintomi, le sedute si sono concentrate sempre più sulla guida alla dilatazione graduale e sul movimento funzionale della defecazione, con enfasi sulla coordinazione del muscolo puborettale per ridurre le contrazioni paradosse che mantengono la defecazione ostruita (Rao, 2016).
| Settimana | Interventi | Obiettivo clinico e criteri di progressione |
|---|---|---|
| 0 | Valutazione del pavimento pelvico (esterna e per via rettale) | Impostare il percorso; individuare evitamento e sforzo all’evacuazione; allinearsi al piano del chirurgo |
| 1 | Diatermia endoanale Fisiowarm, sonda 12 mm, 10 min, 500 kHz; diatermia addominale con elettrodo resistivo, 15 min, 500 kHz; respirazione diaframmatica | Ridurre senso di minaccia e difesa muscolare; migliorare la tolleranza alla rieducazione successiva |
| 2 | Diatermia endoanale 12 mm, 10 min, 500 kHz; diatermia addominale resistiva, 15 min, 500 kHz; rieducazione della meccanica defecatoria | Postura sul WC, tempi, riduzione dello sforzo; principio “rilassare per evacuare” |
| 3 | Diatermia endoanale 12 mm, 12 min, 500 kHz; guida strutturata all’uso dei dilatatori | Regole di esposizione graduale; dosaggio e gestione delle riacutizzazioni; sostegno all’aderenza |
| 4 | Diatermia endoanale 12 mm, 12 min, 500 kHz; coordinazione del pavimento pelvico (enfasi su rilassamento e allungamento) | Ridurre gli schemi paradossi; associare la “discesa” del pavimento pelvico all’espirazione |
| 5 | Sonda endoanale 20 mm, 12 min, 500 kHz; consolidamento; esercizi per il pavimento pelvico | Integrare il riscontro del chirurgo; affinare il programma domiciliare con i dilatatori; progressione sicura |
| 6 | Sonda endoanale 20 mm, 12 min, 500 kHz con movimento e allungamento del puborettale; esercizi di coordinazione ed esercizi per il pavimento pelvico | Controllo motorio; più fiducia ed esposizione graduale all’allungamento muscolare |
| 7 | Sonda endoanale 20 mm, 15 min, 500 kHz con allungamento del puborettale; consolidamento dell’autogestione | Rinforzare esposizione graduale e allungamento con Fisiowarm e dilatatori |
| 8 | Trattamento manuale interno con allungamento del puborettale; piano di mantenimento a lungo termine | Strategia di dilatazione periodica; mantenimento della corretta meccanica defecatoria |
Le rivalutazioni del chirurgo colorettale
Rivalutazione intermedia (dopo 5 sedute)
Dopo cinque trattamenti il chirurgo ha documentato un miglioramento clinico con il piano integrato. All’esame non c’erano lesioni visibili. All’esplorazione rettale iniziale il paziente provava dolore; a questo controllo l’introduzione del dito è risultata facile e non dolorosa, con buon tono sfinterico. L’anoscopia, impossibile alla prima visita per dolore e stenosi, è stata eseguibile e ha mostrato mucosa rettale inferiore rosea, feci nell’ampolla e cicatrici chirurgiche circonferenziali. L’indicazione è stata proseguire la terapia medica e la dilatazione anale, con follow-up programmato. Questa tappa ha funzionato da punto di controllo per sicurezza e progressione, confermando che la gestione conservativa restava appropriata (Kunitake & Poylin, 2016).
Rivalutazione chirurgica finale
Al controllo successivo il chirurgo ha documentato il miglioramento dei sintomi addominali e defecatori e un netto miglioramento del trofismo cicatriziale e dell’elasticità di anoderma e canale anale. Il paziente non aveva più dolore all’evacuazione, non presentava soiling né comportamenti di paura durante la defecazione. Il piano: proseguire la terapia medica al bisogno e mantenere la dilatazione periodica e gli esercizi per il pavimento pelvico.
Discussione
Il caso mette in luce due principi clinici. Primo: la disfunzione defecatoria che persiste dopo emorroidectomia dipende spesso dall’interazione tra compliance strutturale dello sbocco anale, consistenza delle feci e funzione del pavimento pelvico, più che da un deficit isolato dello sfintere (Bajwa & Emmanuel, 2009; Bouvier, 1991). Dopo l’intervento il dolore favorisce difesa ed evitamento, mentre la stitichezza aumenta il carico meccanico sulla cicatrice in guarigione e irrita la zona anale: una combinazione che può mantenere i sintomi anche con un tono sfinterico normale (Kunitake & Poylin, 2016).
Secondo: il caso conferma il valore di un percorso sincronizzato tra chirurgia colorettale e fisioterapia del pavimento pelvico. Le valutazioni del chirurgo all’inizio, a metà e alla fine hanno documentato un’esplorazione rettale indolore e un’anoscopia eseguibile, creando un punto decisionale condiviso che ha validato la prosecuzione conservativa e rafforzato la fiducia del paziente. Nella cura anorettale post-operatoria, dove complicanze come la stenosi possono essere limitanti, questi controlli interdisciplinari aiutano a evitare trattamenti eccessivi o progressioni non sicure e migliorano l’aderenza al programma domiciliare (Kunitake & Poylin, 2016).
Dal punto di vista fisioterapico il programma si è basato su tre elementi supportati dalla letteratura:
- educazione e rieducazione alla defecazione, coerente con la fisiologia dell’evacuazione e con gli approcci per i disturbi funzionali della defecazione (Rao, 2016);
- coordinazione del pavimento pelvico, in particolare tempi e rilassamento del puborettale durante la defecazione simulata, in linea con le evidenze sulla riabilitazione orientata al biofeedback per la defecazione dissinergica (Rao et al., 2015);
- esposizione graduale con dilatazione, supportata da studi post-operatori secondo cui l’autodilatazione anale può ridurre il dolore e il rischio di stenosi in contesti selezionati (Eberspacher et al., 2021).
In questo quadro la diatermia a radiofrequenza Fisiowarm è stata usata come coadiuvante per migliorare comfort e tolleranza dei tessuti, così da permettere al paziente di partecipare alle componenti attive della cura. I dispositivi Fisiowarm lavorano nella gamma di radiofrequenza tra 300 kHz e 1 MHz e generano variazioni di temperatura e di flusso di corrente nei tessuti (Szabo et al., 2022). La letteratura sui meccanismi descrive un aumento della perfusione per vasodilatazione e una possibile modulazione del dolore, che possono plausibilmente ridurre la difesa muscolare e facilitare la dilatazione e l’evacuazione coordinata (Rodríguez-Sanz et al., 2021). Le evidenze specifiche sul pavimento pelvico restano però eterogenee: una revisione sistematica ha riportato miglioramenti del dolore pelvico e di altri esiti, sottolineando la bassa qualità degli studi e la necessità di trial migliori (González-Gutiérrez et al., 2022).
Per questo l’interpretazione scientificamente più difendibile è che Fisiowarm abbia probabilmente contribuito a ridurre i sintomi e a migliorare la tolleranza dei tessuti, mentre i motori principali del cambiamento clinico sono stati l’effetto combinato di gestione medica, dilatazione graduale, rieducazione motoria e rimodellamento dei tessuti nel tempo.
Limiti
Sono quelli propri dei case report e dei percorsi clinici di routine: un singolo paziente non permette di stabilire un rapporto di causalità, e non sono state raccolte in modo uniforme misure quantitative standardizzate. Serie di casi future dovrebbero includere in modo prospettico questionari validati sui sintomi ed endpoint funzionali ben definiti, insieme alle valutazioni chirurgiche oggettive, per quantificare il cambiamento e confrontare i protocolli.
Conclusioni
Questo caso sostiene un approccio conservativo e multidisciplinare alla disfunzione defecatoria dopo emorroidectomia con cicatrizzazione circonferenziale. Continenza ed evacuazione sono problemi di sistema e richiedono una gestione coordinata. La sinergia tra chirurgo e fisioterapista ha garantito sicurezza e chiarezza nei momenti decisivi, mentre il programma di fisioterapia ha dato priorità a educazione, meccanica defecatoria coordinata, controllo motorio del pavimento pelvico e dilatazione graduale. La diatermia Fisiowarm può essere un utile coadiuvante per favorire comfort e aderenza.
Domande frequenti
Si può fare tecarterapia dopo un’emorroidectomia?
In questo caso la diatermia endoanale è stata introdotta dopo la fase post-operatoria acuta, a 12 settimane dall’intervento, quando il chirurgo ha ritenuto indicata la riabilitazione conservativa, e sempre all’interno di un percorso coordinato con il follow-up chirurgico. È stata usata come coadiuvante, non come trattamento isolato.
Quali parametri sono stati usati con Fisiowarm?
Diatermia endoanale a 500 kHz con sonda da 12 mm nelle prime quattro settimane (10–12 minuti) e da 20 mm dalla quinta alla settima (12–15 minuti), associata nelle prime due settimane a diatermia addominale con elettrodo resistivo (15 minuti, 500 kHz). L’ottava seduta è stata solo manuale.
Quante sedute di fisioterapia sono servite?
Una valutazione iniziale e otto sedute, una a settimana per otto settimane, con rivalutazioni a inizio percorso, alla quinta settimana e alla fine.
Come si gestisce in modo conservativo la stenosi anale dopo emorroidectomia?
Nelle forme lievi o moderate la letteratura indica regolarizzazione delle feci, niente sforzi all’evacuazione e dilatazione meccanica graduale, riservando la chirurgia ricostruttiva ai casi gravi o refrattari (Liberman et al., 2000). La fisioterapia del pavimento pelvico aggiunge rieducazione alla defecazione, lavoro sulla coordinazione muscolare ed educazione per ridurre la paura del dolore.
Che cosa fa il fisioterapista del pavimento pelvico in questi casi?
Lavora sulla meccanica della defecazione (postura, tempi, respirazione, gestione della pressione), sulla coordinazione del pavimento pelvico e del puborettale per ridurre le contrazioni paradosse, sull’esposizione graduale a dilatazione e spinta e sull’educazione del paziente per favorire l’aderenza.
Questo caso dimostra che la tecarterapia funziona?
No. Un singolo caso clinico non stabilisce un rapporto di causa-effetto. Il miglioramento è il risultato di un percorso integrato; la diatermia Fisiowarm ha probabilmente contribuito al comfort e alla tolleranza dei tessuti, ma servono serie di casi e studi controllati con misure standardizzate.
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